購買重疾險抵御風險，

不幸的是真的患了相關疾病，

幸運的是只是輕癥，

然而保險公司卻以此為由拒賠？

近日，岳陽縣人民法院

審理了這樣一起人身保險合同糾紛。

【基本案情】

2018年9月20日，小溪的父親經(jīng)某保險公司銷售人員推銷，為小溪投保了一份重疾險，保險期間終身，交費期間29年，交費方式年交，保險額為30萬元。

保險條款中列明肝豆狀核變性（Wilson?。┰谠摫ｋU賠償范圍內(nèi)，且該病須具備下列情況：（1）臨床表現(xiàn)包括：進行性加劇的肢體震顫，肌強直，吞咽及發(fā)音困難，精神異常;（2）角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）；（3）血清銅和血清銅藍蛋白降低，尿銅增加；（4）食管靜脈曲張；（5）腹水。投保單簽訂后，保險費已按約交納。

2023年7月14日，小溪因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高到湖南省兒童醫(yī)院肝病科就診，初步診斷肝損害。次日，小溪入院治療，后于7月21日出院。出院診斷為肝損害，1.1肝豆狀核變性（追蹤）。后經(jīng)湖南省兒童醫(yī)院基因分析報告，確診小溪患肝豆狀核變性（Wilson?。?。

小溪的父親向某保險公司提出理賠申請，卻被保險公司以病人尚處輕癥階段拒賠，于是起訴至法院。

【法院判決】

岳陽縣人民法院審理后認為，小溪的父親作為投保人，向被告某保險公司投保重疾險，小溪為被保險人，訂立的保險合同意思表示真實，不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效，當事人應當按照約定履行各自的義務。

關于小溪所患肝豆狀核變性是否達到案涉保險合同約定的重大疾病標準。小溪所患疾病經(jīng)湖南省兒童醫(yī)院診斷為肝豆狀核變性，是案涉保險合同所列重大疾病中的一種。被告某保險公司提出小溪雖然被診斷為肝豆狀核變性，但未同時具備合同約定的（1）至（5）情況，目前仍處于該疾病的輕癥階段，不屬于醫(yī)學意義上的重大疾病，也不符合保險合同約定的賠付條件。

從湖南省兒童醫(yī)院出具的家系3人全外顯子組測序檢測報告來看，肝豆狀核變性是一種銅代謝障礙性疾病，發(fā)病率約為0.5-3/10萬，以肝臟癥狀起病者平均年齡為11歲，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病者平均年齡為19歲。湖南省兒童醫(yī)院出院記錄載明，肝豆狀核變性需終身規(guī)范治療，遵醫(yī)囑用藥，堅持不定期復查，不能擅自減藥或停藥。

普通人理解肝豆狀核變性為重大疾病，保險合同約定該疾病確診后必須具備（1）至（5）情況，對理賠范圍予以限縮，超出了一般投保人在訂立保險合同時的預料和通常認知，實際免除或減輕了保險人的保險責任，屬于減輕或免除保險責任的格式條款。尤其是小溪尚且年幼（發(fā)病時未滿11歲），五種情況在該年齡段不一定均有直接明顯的體現(xiàn)。而上述肝豆狀核變性條件條款未以加黑加粗等足以引起投保人注意的文字、字體、符號或明顯標志作出提示，被告某保險公司提交的證據(jù)也不足以證明就肝豆狀核變性的條件向投保人作出了明確解釋說明。故案涉保險條款中關于肝豆狀核變性條件的條款不產(chǎn)生效力，被告某保險公司的主張法院不予支持。

綜上，法院判決被告某保險公司支付原告重大疾病保險金30萬元。案件判決后，當事人均服判息訴，當前判決已生效。

【法官說法】

重疾險拒賠理由一般包括達不到重疾標準、未如實告知以及免責條款等方面。訴訟時主要爭議在兩個方面：一是條款定性的問題，保險公司把肝豆狀核變性等疾病納入重疾險的范圍，但又通過釋義為該疾病做更多限定，這種條款的設置是否合理，是否構成限縮性的條款應履行對應的義務；二是條款解釋的問題，因為重大疾病本身是一個內(nèi)涵、外延并不明確的概念，按照普通人的理解，訟爭的疾病是否構成重大疾病，需要對條款進行進一步解釋。保險作為一個高度專業(yè)化的領域，條款由保險公司單方設置，故需要保險公司對一些重大利害關系的格式條款或者免責條款履行實質(zhì)提示說明義務。

法官提醒：消費者購買保險時，需要對保險內(nèi)容和保險條款進行充分理解和考量，明確哪些能保哪些不能保。保險從業(yè)人員也要盡到提示說明義務，避免產(chǎn)生糾紛。